NECESIDAD DE LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Oscar Ochoa de la Maza

 

Recuerdo a unas personas que tienen una idiosincrasia muy particular en Argentina, que son los cordobeses. Tienen un humor característico. Son ocurrentes más que graciosos. Uno de ellos me aconsejó una vez que la cuestión es embocar el camino: porque después el camino lo lleva solo a uno. La visión epidemiológica, aparentemente, es ese camino. Por allí es donde circula la plata ahora, es por donde nos entienden: es el camino por donde los del Ministerio van a pensar que existen problemas.

La idea que quiero insistir con ustedes es la necesidad de comprometernos con la visión epidemiológica para afrontar las problemáticas inherentes a los pueblos indígenas.

Creo que lo que sucede aquí en estos días, abre posibilidades de enjuiciar algunos paradigmas que traemos, y cerrar cosas que pensamos. En cuanto a epidemiología, lamentablemente, nuestro Programa Intercultural en Arica está todavía en pañales. No conformes con ello, hemos indagado algunos temas a través de una serie de investigaciones realizadas, que deseamos compartir con ustedes.

La primera que tengo noticia, mayo de 1997, fue Accidentes de tránsito con muerte, homicidios y suicidios en población aymara y no aymara en Arica (1991-1996). Trabajo que tuvo por objetivo cuantificar la presencia de la población aymara en dichas muertes, por existir sospechas que la misma era mayor a la esperada por proporción poblacional.

Como primer nivel de investigación, informó sobre características de la población estudiada, magnitud del problema planteado y factores asociados al mismo, proponiendo bases para otros estudios descriptivos y sugiriendo algunas asociaciones de variables que pueden ser punto de partida para estudios analíticos.

Fue de resaltar en este estudio el aumento de las tasas de mortalidad por cien mil habitantes de accidente de tránsito con muerte, homicidio y suicidio, para 1996: 16.9, 5.8 y 15.3, respectivamente. Esta última posiblemente la mayor de Chile. Asimismo, dentro de las asociaciones, se consideró la estimación del riesgo relativo –RR(e)– del factor ser aymara asociado a envenenamiento con organofosforados (código X68 del CIE-10), obteniéndose que los que presentan el factor tienen 4.50 veces más probabilidad de suicidarse con organofosforados que quienes no lo presentan; siendo el cálculo de la Fracción Atribuible del 77.8 por ciento (43.5 a 91.8).

Es de imaginar, que el estudio presentó una visión de la población aymara desde el Servicio de Salud. Percepción quizá diferente a la que se hubiera obtenido desde la comunidad involucrada o desde los pueblos de origen. No obstante, esta perspectiva permitió dar con algunos de los que en salud se llaman «datos duros», como los que termino de contarles; imprescindibles en estos momentos para entendernos, para lograr la comunicación necesaria a los intereses de los pueblos indígenas.

Supimos, además, cosas que desconocíamos: por ejemplo, del Morro de Arica sólo se arroja el 1.5 por ciento de los que se suicidan. Si no salieran estas muertes por los medios de comunicación, difícilmente las tendríamos en cuenta. La mayoría lo hace en su casa; y, en población no aymara, ahorcándose.

Pero, no quiero salirme del tema que es la necesidad de una visión epidemiológica para describir las problemáticas que nos afligen.

Retrocedo un poco. Desde el Programa Intercultural suponíamos en Arica un montón de cosas, como que las personas se suicidan arrojándose desde el Morro; pero, no sabíamos ninguna. Esto me parece importante de subrayar. Confundíamos lo que sabemos con lo que suponemos, por lo menos desde nuestra percepción.

Recuero un profesor de metodología en un post–título, que la primera vez que se presentó ante quienes seríamos sus alumnos, nos contó que terminaba de leer una investigación «muy seria», que buscaba la relación entre la mucosa de la nariz y el dedo gordo del pie. Sin inmutarse con nuestras sonrisas, continuó impávido resaltando que la misma estaba muy bien hecha y que, después de un exhaustivo estudio, se concluía que no había ninguna relación entre la mucosa de la nariz y el dedo gordo del pie.

Como sonríen ustedes sonreíamos nosotros. No faltó tampoco quien interrumpiera diciendo que eso ya se sabía; aprovechando el profesor la oportunidad para darnos la primera lección: No, no lo sabía: lo sospechaba. Ahora que se investigó lo sabe. Es decir, no probar una hipótesis es también lograr una investigación y, a veces, aunque podamos intuir bien, no necesariamente significa que sea exactamente como lo imaginamos hasta que lo estudiemos. Una segunda investigación tuvo por objetivo cuantificar la presencia de población aymara en las muertes por accidente de tránsito, homicidio y suicidio en menores de 26 años. El banco de datos fue todas las muertes de menores de 26 años notificadas en el Servicio de Salud de Arica, entre 1991 y 1996.

Una tercera fue, después que nos dieran permiso para acceder a todas las notificaciones desde Justicia a Medicina Legal, donde aparecían lesiones infringidas, autoinfringidas y de delitos sexuales, del año 1996. Más tarde, hicimos otro corte para menores de 26 años, donde supimos que el uso de organofosforados como forma de eliminarse era de uso frecuente en jóvenes aymaras urbanos; población, además, donde era significativa la proporción de los estudiantes más que de los agricultores.

Dentro de estos estudios también intentamos algunos cualitativos. Particularmente sobre la identidad aymara urbana y las estrategias en salud mental que tienen; como hacen para lograr el mejor estado posible dentro de las condiciones existentes, como definió la Salud Mental, en 1962, la Federación Mundial para la Salud Mental.

En este último trabajo, agosto de 1997, hay cosas que se tocan con el estudio de alcoholismo, recién presentado por el Servicio de Salud Araucanía Sur. Por ejemplo, una de las cosas que cuestionaban los informantes claves aymaras era la asociación que hacemos de alcoholismo a la cantidad de alcohol ingerida o a los gramos de alcohol en sangre. Lo que estos informantes aymaras nos plantearon como indicador de la dependencia, era la frecuencia en que la persona incurría en ausentismo laboral. O sea, no les importaba que se tomara antes, durante, o después de una fiesta; pero si, por la ingesta, no podía alguno ir a trabajar, reconocían en esa persona a alguien con problemas de alcohol. Ustedes saben, de seguro mejor que yo, que en la población aymara es muy importante el trabajo para la estructuración de su identidad.

Volviendo al tema, sinceramente, pienso que no nos vamos a poder salir del cuento de la visión epidemiológica, sea para pedir plata, sea para hacer un proyecto. Esto en un sentido tiene lógica.

Me acuerdo en el 90, cómo nos cambió la cabeza cuando esto de la epidemiología y de los factores de riesgo, fue severamente cuestionado al apreciarse que los paradigmas que parecían tan naturales, eran realmente espantosos, y había que cuestionarlos. Como ustedes, sé de las ventajas e pensar en una etnoepidemiología. Tengo conciencia que los problemas que nos afligen tratan de una temática sociológica que parte de la consideración de lo social como unidad básica de análisis, pero que, además, intenta articular varios aspectos que tienen que ver con las características de los sujetos que intervienen; siendo la más importante, la ideología, estrechamente considerada con los problemas de «constitución» de los actores sociales por un lado, pero también con las prácticas que se realizan tanto como actividad profesional o de trabajo como social y cultural.

Cuando nos preguntamos, por qué se da esta problemática de salud en este momento y en este grupo, estamos determinando la historicidad de los fenómenos salud–enfermedad, estamos comprendiendo que lo que interesa entender es qué problema de salud corresponde a determinado momento histórico de una formación social concreta, y no qué situación social corresponde a una determinada enfermedad como categoría biológica específica; porque son determinados procesos sociales los que causan varias enfermedades biológicamente diferentes y no que una causa social particular cause una entidad patológica definida.

Comparto con ustedes que en la etiología de muchos de los problemas que nos interesan, intervienen factores tanto individuales como socio–culturales, y éstos últimos, en la mayoría de las veces, tienen especial relevancia. Mas, a riesgo de que me repudien los más intelectuales, no sé si es adecuado en Chile que nos podamos plantear hoy en día, desde un Servicio de Salud, la cuestión de una etnoepidemiología… el Ministerio no sé si lo va a entender o a querer entender.

Sospecho que ser capaz de acercar datos, aunque sea de la forma más clásica, es un acierto, es mostrar una realidad hasta ahora no vista. Porque en eso cree el Ministerio, eso es lo que más le duele y en eso es lo más perito. Todas cosas como para tener en cuenta. Pienso que, como estrategia, a veces es importante ver donde está parado el otro. Ponderen que con todo lo que estamos hablando en este Encuentro, se está construyendo un enemigo que no está acá, que nos va a leer, que nos va a echar seguramente; no obstante, seamos conscientes a quien le estamos hablando en este instante. Nosotros, aún pensando diferente, no somos enemigos. No sé si tendremos la inteligencia de poder transparentar para los amigos y oscurecernos para los que no lo son. Sin embargo, esta realidad histórica, compleja, fragmentada, conflictiva, dependiente, ambigua, e incierta, que nos toca vivir, nunca empieza ni termina en nosotros. Siempre estamos subiendo a su tren cuando ya partió y vamos a terminar bajándonos antes de llegar a destino. Todo ese proceso tal vez se va a hacer con gente que no somos nosotros.

Los fenómenos de salud–enfermedad no están en orden lógico y en este aspecto yo creo que somos como complementarios con los pueblos indígenas dentro de nuestro sistema de salud, porque esta medicina occidental desarrolló técnicas para lo biológico, pero poco sabe de lo social, del autocuidado en que se basa la medicina tradicional. Para enfermedades como el SIDA, suicidios, alcoholismo, depresión, u otras, donde todo el mundo sabe lo que tiene que hacer, pero no lo hace, nos serviría escuchar a nuestros hermanos.

Estas son algunas percepciones que traía, del esfuerzo común va a depender el avance simultáneo. En otras palabras, siento que necesitamos aprender a movernos con datos. Porque los datos hacen variar los indicadores de salud, esas expresiones estadísticas que intentan cuantificar, en forma indirecta o parcial, un fenómeno complejo, y que se utilizan para determinar diagnósticos de situación o para elaborar programas.

Hace algún tiempo me enseñaron que un dato puede ser cualquier cosa: llueve, hay sol, puede estar el día gris o de cualquier manera, puede ser el mar, el lago, la montaña, lo importante es el dato. Si nosotros a un dato le sumamos otro dato, obtenemos una información… Podría tener un dato de que la secretaria salió temprano, puedo tener el dato de que desapareció, entonces podría sospechar. Si a la información le agregamos otro dato, tenemos un conocimiento simple. Por ejemplo, a la secretaria la vieron en tal lado. Y si me encuentro con otro y me dice «yo te cuento lo que sé», esto es, un conocimiento simple más otro conocimiento simple nos da un conocimiento complejo.

Tengo que decir esto: ¿dónde piensan que estamos parados?, ¿estamos hablando con datos?, ¿estamos hablando con informaciones? ¿Tenemos conocimientos simples o conocimientos complejos? Es importante saberlo para poder tener acciones determinadas: Si yo tengo sólo datos no debería hablar. Si nos movemos con informaciones deberíamos ser terriblemente cautos, porque seguramente haremos algunas asociaciones, mas no vamos a llegar a nada, podemos incubar rumores que no van a conducir a nada, podemos hacer cualquier cosa en cualquier momento porque no estamos dimensionando los datos. Entonces, si podemos movernos al nivel de conocimientos simples podríamos asociar todo este conocimiento simple con otros datos simples, lo que sería muy respetable, es decir, nos van a escuchar y nos van a respetar. Y cuando podamos, si podemos alguna vez movernos con conocimientos complejos, obtendremos poder.

Quiero terminar con un cuento. Es de un Premio Nobel, el químico Leloir. Contaba que un médico un químico iban caminando por la orilla de un lago, cuando ven una persona que se está ahogando. El médico se arroja, la saca, la reanima, mientras el químico no hace nada. Metros más adelante se encuentran con otra persona en la misma circunstancia; repitiéndose lo anterior. Vuelve a tirarse el médico al agua, a sacarla, reanimarla, etc., mientras el químico no se inmuta. Caminan un poco más y ven dos personas ahogándose. Se arroja el médico y saca a una. Mira al químico que no hace nada. Se vuelve a arrojar saca la otra, reanima a las dos, y, todo mojado, mira al químico y le pregunta: ¿Usted no hace nada? A lo que el químico respondió: Estoy haciendo... estoy pensando quién estará tirando tanta gente al lago.

Agradezco la oportunidad que nos dieron de ser «químicos» por un momento, de dejar de correr un rato, de no pensar en qué alivia o cura a un paciente para pensar en qué lo enferma, de poder evadirnos de la urgencia asistencial para meditar sobre lo que hacemos. Algo que valoran mucho quienes quedan diariamente atrapados en sacar gente del agua.

Han sido ustedes muy amables.

 

Publicado en TALLER NACIONAL SALUD Y PUEBLOS INDIGENAS. SALUD, CULTURA Y TERRITORIO. Bases para una epidemiología intercultural. Servicio de Salud Araucanía Sur IX Región y Ministerio de Salud, División Atención Primaria, Chile, 1998, Cap. III Diagnóstico de Salud: Perspectivas de dentro y fuera de la cultura, pp. 47–51.

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