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Fitofarmacia en psiquiatría
Eduardo Medina Cárdenas
El uso terapéutico de diferentes especies vegetales, tan típico de la medicina docta desde tiempos inmemoriales, fue postergado o dejado de lado(1) por la medicina oficial hacia mediados del presente siglo, debido a preferirse el aislamiento y posterior síntesis química de los principios activos de las plantas medicinales, a su vez base del nacimiento y desarrollo de las industrias farmacéuticas. La introducción de quimioterapia más específica en la psiquiatría desde los años 50, significando con ello el inicio de la psicofarmacología, también adoptó esta nueva tendencia orientada al uso terapéutico de sustancias activas químicamente puras y de efectos supuestamente bien conocidos, condición tenida como necesaria para una adecuada y segura dosificación y prescripción clínica.
Sin embargo, en los últimos tiempos estos postulados básicos de la farmacia moderna están siendo revisados. Ocurre que es frecuente que los diferentes principios activos aislados de una especie vegetal no siempre producen los mismos efectos que cuando se usa la planta completa, debido a la pérdida del sinergismo existente entre todos ellos cuando actuaban conjuntamente, o que el estudio químico y/o farmacológico de una especie vegetal con técnicas más avanzadas no pocas veces ha agregado nuevas propiedades a las anteriormente conocidas. Estas posibilidades inesperadas dentro del paradigma común de la terapéutica moderna ha impulsado el desarrollo de medicamentos en base a plantas, dentro del concepto de “droga vegetal”, también conocidos como fármacos de extracción o, genéricamente, fitofármacos. Vale la pena conocer algunas precisiones al respecto: “Los medicamentos a base de plantas son aquellos donde los principios activos son exclusivamente las drogas vegetales y/o las preparaciones a base de drogas vegetales. Las drogas vegetales son sustancias procedentes de plantas frescas o secas, utilizadas con fines terapéuticos... a veces son las plantas enteras, sin embargo la mayoría de las veces son las partes de la planta (raíces, cortezas, sumidades floridas, hojas, flores, frutos, semillas...)... también los jugos (oleoresinas, gomas, látex, etc.) obtenidos por incisión del vegetal vivo y que no hayan sufrido alguna modificación o manipulación, como las que se acostumbran en farmacia. Las preparaciones a base de drogas vegetales están constituidas por las drogas vegetales en fragmentos o en polvo, o por los extractos, tinturas, aceites grasos o aceites esenciales, jugos obtenidos por presión, etc., derivados a partir de drogas vegetales; se incluyen aquí las preparaciones donde la producción pone en marcha las operaciones de fraccionamiento, purificación o concentración... Por lo tanto, los constituyentes aislados, químicamente definidos o sus mezclas no son considerados como preparaciones a base de drogas vegetales... Los principios activos son las drogas vegetales o las preparaciones a base de drogas vegetales, sean o no conocidos los constituyentes responsables del efecto terapéutico"(2). Es creciente el número de extractos completos de plantas medicinales que, estudiados según los habituales procesos de validación de los productos farmacéuticos, han ido confirmando interesantes propiedades terapéuticas. En realidad que el desarrollo de los fitofármacos resulta un buen ejemplo colaborativo entre la etnobotánica, por un lado, y la química y la farmacia, por el otro, ámbitos de acción hasta hace poco más bien distantes y hasta antagónicos en la perspectiva de la medicina convencional.
Otras dos situaciones de importancia completan el panorama anterior. Una se refiere a que, no obstante el auge de los productos farmacéuticos, en todas partes del planeta continuó el uso de plantas medicinales, sea de manera rústica o con el creciente agregado de procesos técnicos como los recién señalados, en forma alternativa o complementaria a los típicos remedios patentados de farmacia, al punto de que es de común constatación que la herbolaria médica ha llegado a significar una sustantiva proporción de las ventas de cualquier establecimiento de expendio de productos farmacéuticos o naturales en países desarrollados y en desarrollo de todo el mundo. La otra situación, estrechamente asociada con la anterior, es que tan importante auge científico y comercial ha estimulado a varias industrias farmacéuticas de primera línea a incursionar en un tema antes tenido como de menor importancia porque sólo cobraba auge cuando alguna política estatal indigenista destacaba la respectiva herbolaria médica aborigen o cuando alguna iniciativa desarrollista subsidiaba el cultivo de plantas medicinales de pequeños empresarios agrícolas. Así, sea por la persistencia de este significativo uso empírico o por la difusión entre los médicos acerca del proceso que ha llevado a diferenciar a los fitofármacos, es creciente el número de estos profesionales que se interesan por informarse en general respecto a la herbolaria médica y en particular sobre estos nuevos fármacos de extracción, a partir de drogas vegetales. Por ello, realizar una presentación general de la fitofarmacia en psiquiatría resulta de interés por lo todavía relativamente novedoso de la situación y por las enormes perspectivas terapéuticas que el tema plantea.
Fitofármacos utilizados en el tratamiento de síntomas psiquiátricos
Ginkgo biloba o árbol ginkgo, utilizado para los deterioros orgánicos cerebrales. Se trata del árbol de hoja caduca más antiguo del planeta, cuyos fósiles datan de 250 millones de años y que llega individualmente a vivir más de 1000 años. Sus partes activas utilizadas son sólo las hojas y los frutos, pues aunque la raíz tiene alta concentración de ingrediente activo, el lento crecimiento del árbol recomienda no colectarlas. La medicina tradicional china emplea su infusión para tratar el asma y la bronquitis, pero en Europa ha sido utilizado extensamente con propósitos medicinales relacionados con insuficiencia crónica cerebrovascular y demencia. El extracto contiene glicosidos flavonoides y terpenoides. Mejora la perfusión vascular mediante la modulación del tono de la pared de los vasos, a lo cual se agrega su capacidad antitrombótica por ser antagonista del factor activador plaquetario. Las propiedades antioxidantes de los flavonoides agregan otra capacidad antiisquémica. Estudios clínicos en pacientes con demencias tanto vasculares como tipo Alzheimer muestran mejoría en personas con pérdida de memoria moderada a severa, además de efectos favorables en dificultades de concentración, fatiga, ansiedad y desánimo. Efectos colaterales son infrecuentes, incluyendo cefalea, molestias digestivas y alergia cutánea. Se le ha atribuído potenciación de otros anticoagulantes o aumento del tiempo de sangramiento, por lo cual su uso debe ser cauteloso cuando el paciente está utilizando algún tratamiento anticoagulante, incluída la aspirina, o cuando hay riesgo de hemorragia (por ej., en úlcera digestiva, várices esofágicas y hematoma subdural).
Humulus lupulus o Lúpulo, utilizado como tranquilizante. Vegetal ampliamente usado en la fabricación de cerveza y ginebra. Las flores femeninas de la planta tienen una larga historia como sedante moderado. Sus efectos adversos incluyen alergia e irregularidades menstruales. Su uso debería evitarse durante el embarazo y la lactancia. Conviene tener prudencia cuando se lo asocie con depresores del SNC.
Hypericum perforatum o Hierba de San Juan, utilizado como antidepresivo. Su primer nombre científico deriva del griego antiguo -pues su uso es por lo menos tan antiguo como la era hipocrática- aludiendo a su capacidad para proteger contra los malos espíritus y la posesión demoníaca, situación que ahora describiríamos como las vivencias autodepreciatorias tan típicas de las depresiones profundas, en tanto que el segundo nombre se origina en la apariencia de la hoja de la planta, pues vista al trasluz tiene puntos de menor densidad que la hacen aparecer como perforada; su nombre común, en cambio, surge del hecho de florecer en el hemisferio norte por el 24 de junio, día de San Juan. Sin embargo, a la propiedad terapéutica señalada también agregó durante siglos otras, tales como vulneraria (sanadora de heridas), emenagoga (útil en trastornos menstruales), diurética, antineurítica y antihelmíntica, estando últimamente en estudio su actividad antiviral. Se considera al extracto total de la planta como la sustancia activa, ubicándose sus componentes bioactivos en su parte aérea, en mayor concentración durante el período inicial de la floración. La trituración de sus flores amarillas y demás partes activas produce un líquido rojo escarlata, lo cual ha dado origen a otros nombres populares tales como sangre de San Juan, hierba de sangre o sangre de Cristo (3). El extracto contiene principalmente hiperforina, hipericina y pseudohipericina. En modelos animales produce aumento de la actividad exploratoria e ímpetu, sedación del comportamiento agresivo ocurrido durante aislamiento y antagonización de la hipotermia inducida por reserpina. En ratas inhibe la recaptación de serotonina, norepinefrina y dopamina, produciendo a nivel hipotalámico aumento de los niveles de dopamina y de metabolitos de serotonina. Su mecanismo de acción se relaciona, pues, con inhibición en la recaptación de serotonina y de la COMT, así como con una mínima inhibición de MAO. En clínica humana, en experiencias de doble ciego, el H. Perforatum tiene un efecto antidepresivo muy superior al placebo, similar a los antidepresivos tricíclicos y los ISRS, aunque con muchos menos efectos colaterales. Se recomienda no administrar a mujeres embarazadas o en período de lactancia. Por ser un preparado vegetal total, pudiera producir reacciones de hipersensibilidad o alergias, así como fotosensibilidad en individuos de piel clara. También se recomienda no asociarlo con fármacos IMAO y evitar los alimentos que contienen tiramina, las bebidas alcohólicas y los medicamentos antigripales. Su uso medicinal es tan seguro que en más de 2.400 años que se lo conoce como tal, todavía no se ha descrito mortalidad asociada.
Matricaria recutita o Manzanilla, utilizada como hipnótico. Su parte activa es la flor. Ha sido utilizada para tratar molestias del tracto gastrointestinal, así como insomnio y ansiedad. Contiene el flavonoide apigenina, sustancia con afinidad por los receptores benzodiazepínicos e interacción con el sistema histamínico. En clínica humana se le atribuye efecto hipnótico moderado. Puede producir reacciones alérgicas.
Melissa officinalis o melisa, utilizado como tranquilizante. Es un aromático miembro del grupo de las mentas que tiene toda una historia de uso como ansiolítico. Sin efectos colaterales, aunque su uso seguro en embarazo y lactancia no ha sido establecido. Puede potenciar el efecto de depresores del SNC y puede interactuar con hormonas y/o con enfermedades tiroideas.
Oenothera biennis o Rosa del atardecer. Algunos autores la proponen en el tratamiento de la esquizofrenia, así como en la hiperactividad y el síndrome de déficit atencional de los niños. No se ha propuesto una explicación para tales efectos y tampoco hay suficiente evidencia científica empírica ni tradición cultural que sustente estas acciones.El uso de aceite de Rosa del Atardecer es seguro, pero debería tenerse precaución en su uso en relación con manía y epilepsia, Interactua adversamente con fenotiacínicos, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, beta-bloqueadores y anticoagulantes.
Passiflora incarnata o Flores de la Pasión, utilizada como sedante e hipnótico. Planta originaria de América, fue usada como sedante por diferentes grupos aborígenes. Aunque su uso actual es como sedante-hipnótico, sus ingredientes activos y mecanismo de acción todavía no son bien conocidos. Adicionado a Valeriana muestra buen efecto en trastornos ansiosos. Se ha reportado vasculitis por hipersensibilidad con Passiflora. Debería utilizarse con precaución cuando se tiene que conducir vehículos motorizados. Durante embarazo y lactancia conviene restringir su uso.
Piper methysticum o Kava Kava, utilizada como ansiolítico. Esta especie vegetal ha sido usada extensamente por pueblos aborígenes del Pacífico Sur para propósitos tanto medicinales como culturales orgiásticos. En el primer caso, se le describen propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes, sedantes y relajantes musculares. En el segundo, después de la ceremonia del Kava-Kava en la Polinesia, por la intoxicación derivado del alto consumo se describen ataxia, dificultades en la acomodación pupilar y en los movimientos oculares, coloración amarilla de piel y uñas, pérdida de peso, inapetencia y diarrea, efectos todos que desaparecen por completo al suspender su uso. El extracto contiene lactonas como kavaína, dihidrokavaína, metisticina y dihidro metisticina. En modelos animales se han comprobado todas las propiedades medicinales recientemente indicadas. En estudios humanos, el EEG muestra disminución de la actividad alfa y aumento de la actividad beta, típicos de los ansiolíticos, careciendo de propiedades hipnóticas. Sus efectos ansiolítico y de disminución de la irritabilidad se deben a atenuación del sistema límbico. En clínica humana está indicado en el tratamiento de la ansiedad, de la tensión emocional y de la irritabilidad. Se recomienda no administrar en depresión endógena y durante el embarazo o lactancia. Puede producir reacciones de hipersensibilidad o alergias, así como náuseas. Puede potenciar el efecto de sustancias activas para el SNC (alcohol, barbitúricos y psicofármacos). Su uso prolongado puede producir coloración amarilla de piel y uñas, la cual desaparece al interrumpirlo.
Valeriana officinalis o Valeriana, utilizada como sedante y ansiolítico. Planta perenne de tamaño variable, nativa de Europa y Asia. La raíz, de una longitud de 5 cms. y un grosor de 3 cms. es la parte activa utilizada. Su mecanismo de acción no está bien dilucidado, atribuyéndose sus efectos a afinidad con los receptores GABA y/o 5-HT. Ensayos animales muestran resultados consistentes con otros hipnóticos del tipo benzodiazepínico, pero contradictorios respecto a actividades anticonvulsivante y antidepresiva. Estudios clínicos humanos han confirmado el efecto sedante moderado. Se ha reportado alguna actividad hepatotóxica, todavía insuficientemente demostrada. Tampoco se posee suficientes elementos para recomendarla o prohibirla durante embarazo y lactancia, aunque no se ha reportado efecto teratogénico. Como su efecto sedante puede potenciar a otros depresores del SNC, el uso de valeriana debe ser con las precauciones usuales.
Fitofármacos que pueden causar efectos en el SNC o síntomas psiquiátricos
Capsicum annuum o Ají, utilizado empíricamente en aplicaciones cutáneas para aliviar el dolor. Sus ingredientes activos se los denomina capsicinoides, siendo el más importante la capsicina. Su uso cutáneo en cremas alivia el dolor de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética. El uso sistémico puede elevar la secreción de catecolaminas, por lo cual debe tenerse prudencia cuando se recomiende algún IMAO.
Eleuthrococcus senticosus, Eleuthero o Ginseng Siberiano, utilizado para la fatiga y stress. Especie nativa de las partes septentrionales de China, Japón, Corea y Rusia Oriental. Su raíz ha sido usada en la medicina tradicional china durante varias centurias, por sus propiedades útiles en momentos de fatiga y tensión emocional, así como porque refuerza la resistencia general mediante una acción inmunoestimulante, efectos todos atribuídos a los eleutherosidos que contiene. Debe ser usado con precaución al asociarse con agentes hipnóticos y sedantes, ya que altera el sueño inducido por barbitúricos. Este tipo de “ginseng” se confunde a menudo con las plantas del género Panax (Panax Ginseng, Ginseng, Ginseng chino, Ginseng coreano, y Panax quinquefolius, Ginseng Canadiense, Ginseng Americano). Conviene distinguir entre estas especies de denominación popular común, pues éstas estimulan el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, elevando los niveles plasmáticos de corticotropinas y corticosteroides y produciendo insomnio, hipertensión, diarrea, inquietud, ansiedad y euforia. También pueden potenciar los efectos de los IMAO, estimulantes y haloperidol.
Pausinystalia yohimbe o Yohimbe, medicina botánica derivada de la corteza del árbol del mismo nombre. Sus constituyentes activos son alcaloides, especialmente el denominado yohimbina, sustancia que actúa como antagonista de los receptores alfa2- adrenoceptores y cuya sal clorurada se usa en el tratamiento de la disfunción eréctil. De esta última propiedad deriva su extenso uso como afrodisíaco. Administrado a humanos, causa una variedad de síntomas tales como ansiedad, nerviosismo, palpitaciones e intranquilidad. Estos efectos sustentan su uso como un agente causante de trastornos de pánico y ansiedad, en estudios sobre patofisiología, psicofarmacología y tratamiento de trastornos ansiosos. Su acción es potenciada por los antidepresivos tricíclicos, medicamentos con propiedad de bloqueo central de alfa-adrenérgicos, simpaticomiméticos de acción central, IMAO y agentes antimuscarínicos. También puede causar síntomas psiquiátricos tales como manía o crisis de pánico, conviniendo descartar la posibilidad de uso de yohimbina cuando se examina a un paciente con ansiedad que está utilizando remedios herbarios.
Conclusiones
Con excepción de Hypericum para la depresión, ginkgo para la demencia y kava para la ansiedad, la actual evidencia científica es insuficiente para asegurar eficacia y seguridad en las demás especies recién señaladas. En todos ellos todavía se continúan realizando estudios farmacológicos y clínicos que aumenten el conocimiento de este tipo de efectos, además que sería muy interesante perfeccionar los registros etnobotánicos en los distintos países donde se conoce su prescripción empírica.
Bibliografía
1) American Herbal Pharmacopoeia and Therapeutic Compendium. St. John’s Wort Hypericum perforatum. July 1997.
2) Pharmacopsychiatry, Suppl. Vol. 31, june 1998. Hyperforin and the Antidepressant Actuvuty of St. John’s Wort.
3) Heinze, G y Ontiveros, M. “La fitofarmacología como tratamiento alterno en psiquiatría”. Salud Mental V.21, Nº 6: 33-42. México, diciembre de 1998.
4) Wong, AHC, Smith, M & Boon, HS. “Herbal Remedies in Psychiatric Practice” . Arch.Gen.Psychiatry, vol.55, nov. 1998.
Notas
1) La última vez que la autoridad sanitaria nacional entregó directamente normas específicas sobre el tema fue en la Farmacopea Chilena de 1941. Desde entonces el registro de una o más especies vegetales como producto farmacéutico quedó entregado a la iniciativa particular y sólo el proceso de inscripción está controlado por el Instituto de Salud Pública.
2) Avis aux fabricants concernant les demandes d'autorisation de mise sur le marché des médicaments a base de plantes. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité. Direction de la Pharmacie et du Médicament. Francia. Bulletin officiel N° 90/22. 1990 (62 pp).
3) También ha recibido el nombre de hierba de brujas, en asociación al día de brujas que es también considerado el 24 de junio, día del solsticio de verano en el hemisferio norte.
